Solicitud de Reembolso

"*" señala los campos obligatorios

Datos personales

Nombre*

Apellidos*

Email*

Teléfono*

País de residencia*

Información del tratamiento

Nombre de la Clínica*

Tratamiento contratado*

Sin nombre

Selecciona una clínica para ver aquí sus datos fiscales y de contacto.

Tratamiento financiado*

Financiación

Financiación Parcial

Financiación Total

Indica el tipo de financiación

Estado del tratamiento*

Todavía no he iniciado el tratamiento

Ya he iniciado el tratamiento

Se considera iniciado cuando ya has realizado pruebas médicas con la clínica, como analíticas, estudios médicos u otras pruebas relacionadas con el tratamiento.

Precio del tratamiento contratado

Información económica

Motivo de la solicitud de reembolso*

Fecha de contratación*

Número de factura o referencia de pago*

Revisa la información antes de firmar y enviar la solicitud.

Confirmación y firma

Fecha y hora de la solicitud

Firma*

La presente solicitud deberá ser analizada por el equipo médico y de calidad de Ovoclinic en aras a confirmar la corrección de la misma. La presentación de una solicitud de reembolso no implica, en ningún caso, su aceptación automática por parte de Ovoclinic.